アセリオ ドパミンによる誤投与で90代男性患者が死亡

2026年3月16日、北海道千歳市立千歳市民病院で、90代の男性患者が薬剤の誤投与により亡くなるという悲劇的な事件が発生しました。誤投与は、鎮痛剤アセリオと強心剤ドパミンの取り違えによるもので、患者の死亡時刻は午前6時17分でした。

誤投与が判明したのは、点滴開始から約20分後のことでした。患者は心不全で亡くなったと見られ、誤投与が死因に起因する可能性が高いとされています。

この事件では、二重チェック機能が機能しなかったことが問題視されています。院内のマニュアルでは、複数の看護師による確認が求められているにもかかわらず、適切な手続きが行われていなかったことが明らかになりました。

また、薬剤の容器の形が似ていたため、誤って取り違えられたとされています。病院側は再発防止のために対策会議を立ち上げることを決定しました。

院長の伊藤昭英氏は、遺族に対して「ご遺族のご心痛に言い尽くせないほどの責任を感じている」と謝罪しました。さらに、横田隆一市長は「極めて重大な事案と受け止め、医療安全体制の強化に万全を期す」と述べ、医療安全体制の強化を約束しました。

このような医療事故は、患者の安全に対する信頼を揺るがすものであり、今後の医療現場における安全対策の重要性が再認識されることとなります。

病院は、医療事故対策委員会を発足させることを決定し、今後の対応を進める方針です。詳細は未確認のままですが、再発防止に向けた具体的な施策が期待されています。